Nom
M.
Mme.
Adresse
Ville
Code Postal
Pays
Tél.
E-mail

Nationalité de la mère
Nationalité du père

Activité professionnelle de la mère
Activité professionnelle du père

Situation de famille Marié/e Divorcé/e Célibatair/e Veuf/ve
Nombre d'enfants

CE DONT VOUS AVEZ BESOIN

De quel niveau linguistique l'au pair aura t-elle/il besoin?
couramment
bon moyen
basique

Durée du séjour à

de

Préférence d'âge

Accepterait ;
Fille
Garçon
L'un ou l'autre

Accepterait un(e) au pair originaire de:
1er pays de choix ?
2 éme pays de choix ?
3 éme pays de choix ?

Un permis de conduire est-il essentiel? Non /Oui
Est-ce que l'au pair aura une voiture à sa disposition?

Oui / Non


Veuillez donner une indication de l'emploi du temps des tâches que vous souhaitez que l'au pair effectue (cocher les cases correspondantes)
Le lundi deh à h
Le mardi de h à h
Le mecredi deh àh
Le jeudi de h àh
Le vendredi deh àh
Le samedi de h à h
Le dimanche de h àh
Heures totales (par semaine) ?

Fonctions supplémentaires de l'au pair (uniquement pour les enfants)
Faire la cuisine
Laver le linge
Repasser les vêtements
Tâches ménagères légères
Faire les courses
Autres
L'au pair peut-elle/il fumer? Oui Non

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE DOMICILE
Votre domicile est-il situé dans un(e) ?
Grand ville
Ville moyenne
Village
Avez-vous un jardin? Oui Non
Nombre de chambres ?

L'au pair aura t-elle/il sa propre chambre Oui Non


Employez-vous d'autres aides domestiques?
Oui Non


Avez-vous des animaux de compagnie? (Si oui, veuillez préciser)
Oui Non
Détails:

À quelle distance les commerces les plus proches sont-ils situés?

À quelle distance se trouve la gare la plus proche?

À quelle distance se trouve l'école de langues la plus proche ?

AUTRES ACCOMODATIONS EVENTUELLES

Êtes-vous prêt(e) à participer aux frais d'un cours de langue?
Oui (à tous les frais)
Oui (à une partie des frais)
Non
Irez-vous chercher l'au pair à la gare ou à l'aéroport?

Oui Non